Н.Зорин
Российское отделение международной научной организации "Кокрановское сотрудничество"; факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова, Москва
Есть мнение, “…что полное излечение какого-либо аддиктивного расстройства невозможно … как не бывает “бывших алкоголиков”, “бывших наркоманов”, так не бывает и “бывших игроков”” (http://addictions.ru/?section=about_ addictions).
Далее сначала приводятся фрагменты из североамериканского (Канада–США) руководства по лечению проблем, связанных с гемблингом 2004 г. (D.A.Korn, H.J.Shaffer, Practice Guidelines for Treating Gambling-Related Problems An Evidence-Based Treatment Guide for Clinicians. Developed by the Massachusetts Council on Compulsive Gambling, January, 2004) (доступно на сайте)
Это руководство было создано, “…чтобы помочь врачу в идентификации, оценке и лечении патологического гемблинга. Этот документ охватывает три клинические области: 1) вопросы консультирования особых групп населения, 2) стратегии вмешательства в различных лечебных учреждениях и 3) роли психофармакотерапии в лечении патологического гемблинга”.
Патологический гемблинг более всего понятен как синдром, который, являясь многомерным, естественно, не поддается какому-то одному виду лечения. Отсюда “мультимодальный подход” к его лечению, в котором сочетаются психотерапевтические методы, психофармакологическое лечение, финансовое, педагогическое вмешательства и самопомощь. Эти элементы лечения встроены в дополняющую их непрерывную систему оказания помощи.
Интересно, что среди вмешательств психофармакология не стоит на первом месте, а приоритет отдается психологическим (в широком смысле) методам воздействия. В табл. 1 представлены работы по изучению тех или иных психотерапевтических вмешательств, упорядоченные по силе их доказательности, исходя из строгости их методологии (по критериям доказательной медицины) Это не означает, что только те или иные методы хороши, а другие плохи, а говорит лишь о том, что эффективность одних вмешательств на сегодня научно доказана, а других – нет..
Психотерапия и психоанализ патологических игроков в российских работах
По понятным причинам гемблинг не обошли своим вниманием так называемые практические психологи и психоаналитики. Вот одна из психодинамических трактовок гемблинга (Г.В.Старшенбаум. Журнал практической психологии и психоанализа 1 марта, 2005 г. http://psychol.ras.ru/ippp_pfr/j3p/pap.php?id=20050103): “В психодинамике расстройства преобладают защиты, присущие ананкастной личности: уничтожение сделанного, фантазии о всемогуществе и полном контроле, реактивное образование, а также типичные аддиктивные защиты: отрицание, вытеснение, регрессия. Фрейд отмечал сходство азартной игры с навязчивой мастурбацией – такая же непреодолимость искушения, всепоглощающее удовольствие, приводящее к настоящему параличу воли, и измененное состояние сознания. Игроки чрезвычайно суеверны, пользуются всевозможными ритуалами и заклинаниями в надежде на удачу. Мотивацию гемблинга можно свести к игре “Любит – не любит” с Матерью-судьбой. Постоянное возвращение к игре обусловлено инфантильными фантазиями о всемогуществе, неограниченном удовлетворении желаний, а также протестом против реальной действительности, не подчиняющейся воле больного. При этом игрок, в силу своей неуверенности и зависимости, возлагает ответственность за проигрыш на фортуну. Проигрыш вызывает обиду на “судьбу-злодейку” и провоцирует новую попытку”.
Как можно видеть, эти описания, подобно другим психодинамическим текстам, можно скорее отнести к области поиска удачных метафор, нежели к результатам научных изысканий. Это подтверждается оценками силы доказательности различных типов исследований с точки зрения критериев клинической эпидемиологии (доказательной медицины), согласно которым наличные психодинамические исследования попадают в группу малоубедительных данных (см. табл. 1).
Как нередко бывает в публикациях психотерапевтов, описание техник ограничивается общими фразами. Этот недостаток обычно пытаются устранить конкретными примерами, но проблема тогда меняется: такой опыт невозможно обобщить Этот общий недостаток многих психологических вмешательств (и не только в медицине), особенно отечественных, проистекает из нежелания подвергать методологию своих исследований научной проверке. Свои техники тем не менее психотерапевты и психоаналитики нередко взаимоисключающе объявляют одновременно научными и неповторимыми (созданными как бы для одного единственного клиента). Между тем (и это в реальности существует) для проверки любых видов вмешательств (будь то уринотерапия или психоанализ) подходит методология рандомизированного клинического исследования (РКИ). (Подробнее об этом см. статью Н.А.Зорин. “Доказательная медицина и психотерапия: совместимы ли они?” Доступна на сайте). Более или менее внятно психотерапевтические подходы к лечению гемблинга изложены в обзоре Г.В.Старшенбаума (2005 г.) [Журнал практической психологии и психоанализа. 1 марта, 2005 г. (доступен на сайте)].
“Для изоляции игроголика от привычного окружения целесообразна госпитализация на 2–3 мес, во время которой для купирования сопутствующего депрессивного синдрома обычно применяется литий, а также начинается психодинамическая терапия. Используется также имажинативная (лат. imago – образ) десенситизация, когда больной представляет себя способным воздержаться от игры в различных, все более провоцирующих ситуациях. Пациенту также дают парадоксальное предписание играть в соответствии со строгим режимом, разработанным терапевтом. Эффективна групповая психотерапия, направленная на работу с образами и эмоциями, а также с проблемами общения, поскольку аддикты обычно испытывают значительные затруднения в этих сферах. Эффективным является участие в группе взаимопомощи “Анонимные игроки”, работающей по принципу “Анонимных алкоголиков”. Используются публичные признания, групповое давление и пример бывших пациентов, бросивших игру.
Лечение начинается с 2–3-недельного курса индивидуальной поддерживающей терапии, направленной на преодоление фазы разочарования. Затем с пациентом и его семьей заключают контракт, согласно которому он обязуется сделать все возможное для избежания срыва. Проводится групповая терапия, фокусированная на коррекции манипулятивного поведения и выработке мотивации к участию в сообществе “Анонимных игроков”, с помощью которого пациент решает свои финансовые и семейные проблемы.
В работе с патологическими игроками учитывают следующие терапевтические мишени. 1. Навязчивые мысли об игре, влечение к атмосфере игры. При неудовлетворении этих влечений возникает чувство дискомфорта, внутреннего напряжения. 2. Перевод с помощью игры субдепрессии в радость или злость на себя или ситуацию, чтобы оживить себя в ситуации риска, разрядиться, получить причину плохого настроения: не везет в игре.Как и в прежних обзорах, во избежание накопления ошибок я не цитирую авторов вторично, указывая только источник, из которого они взяты, и годы, в которые получены те или иные результаты.. Сверхценная идея быстрого и легкого обогащения. 4. Реализация фактора веры, надежды на выигрыш. 5. Авторитетная группа, разделяющая взгляды на риск, надежду и мифы о выигрыше. 6. Перенос значимой жизнедеятельности в атмосферу игры, неопределенности исхода, риска, с появлением чувства насыщенности и значимости бытия (Онг, 2002).
А.Щербаков и соавт. (2003 г.) описывают четыре этапа психодраматерапии гемблинга. 1. Создание личного мифа о собственном болезненном состоянии, с обозначением “Провокатора” и “Судьбы”. 2. Работа с генограммой: интрапсихическое дистанцирование от семейного наследия. 3. Разыгрывание истории о собственном “Большом марафоне”. 4. Проработка раннего детского опыта и сегодняшних проблем.
В.В.Зайцев и А.Ф.Шайдулина (2003г.) разработали поэтапную программу терапии гемблинга. Диагностический этап включает постановку диагноза, определение стадии игровой зависимости, выяснение индивидуальных особенностей фаз игрового цикла. Психообразовательный этап посвящен осознанию пациентом невозможности вернуть свое первоначальное отношение к игре и необходимости полного отказа от игры. Пациенту рассказывают о причинах и симптомах заболевания, его течении и методах лечения, типичных ситуациях, провоцирующих срыв, а также о вариантах отношений с окружающими при отказе от игры. Пациенту предлагают живо вообразить свою жизнь, в которой никогда не будет игры. При этом его желание играть резко усиливается, он осознает, насколько трудно и сколь необходимо контролировать его.
Этап создания стратегий контроля над побуждением к игре направлен на понимание пациентом того, что: 1) с момента игрового срыва он не в состоянии проконтролировать свое поведение; 2) отсутствие осознаваемого желания играть не означает способности контролировать игровой импульс. Пациент обучается осознавать и различать постоянное желание играть и резкое ситуационное усиление игрового импульса под воздействием внешних обстоятельств. Контроль за игровым поведением достигается путем выработки у пациента способности замечать признаки надвигающегося срыва: усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении.
Регуляция состояний транса достигается благодаря достижению пациентом понимания того, каким образом он вводит себя в состояние транса после принятия решения играть и как он может контролировать этот процесс. Работа над ошибками мышления заключается в выявлении иррациональных установок, связанных с игрой, анализе мотивов поведения, касающихся игры и ее последствий. Этап планирования состоит в составлении программы ближайших жизненных задач: выплата долгов, восстановление финансового благополучия, нормализация рабочих отношений. Для профилактики срыва важно обсудить причины прежних срывов и выработать мотивацию к постановке задачи контроля игрового поведения и шире – овладения навыками эмоциональной саморегуляции”. Психофармакология
Заявления о том, что непсихологическое лечение при игромании не приносит пользы (http://addictions.ru/?section= about_addictions), следует назвать безответственными. К сожалению, такие заявления не редкость для людей без медицинского образования. Уже говорилось, что игромания – синдром, а стало быть, может быть и синдромом психического расстройства.
Относительно свежий материал (2004 г.) по лекарственному лечению дает http://www.athealth.com/Consumer/ newsletter/FPN_4_7.html#5. (Глава из Massachusetts Department of Public Health’s Practice Guidelines for Treating Gambling-Related Problems An Evidence-Based Treatment Guide for Clinicians, David A. Korn, University of Toronto, Howard J. Shaffer, Harvard Medical School, Division on Addictions, Developed by the Massachusetts Council on Compulsive Gambling, January, 2004).
Специфического психофармакологического лечения игромании и связанных с ней расстройств на сегодня не существует. Однако пробовались многие препараты. Подчеркивается (как уже говорилось), что обычно лекарственное лечение сочетается с различного рода психотерапией. Действие лекарств подбирается, исходя из общности некоторых психических расстройств с таковыми при гемблинге и теоретическими соображениями общности их нейрохимических механизмов. Как показали исследования, при игромании в патологический процесс вовлечен серотониновый (2000 г.), норэпинефриновый (1987, 1998 гг.) и допаминовый обмен (1987, 1998, 2000 гг.). Отсюда и применяемые препараты3 (табл. 2). Опиоидные антагонисты
Хорошо зарекомендовал себя блокатор опиоидных рецепторов налтрексон (2001 г.), применявшийся в больших дозах – 100 мг/сут и более (2003 г.). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)Их применение оправдано действием на аффективный, тревожный и обсессивно-компульсивный спектры расстройств (1998, 2000 гг.). В этом ряду флуоксетин, флувоксамин (1998–2005 гг.), пароксетин, сертралин и циталопрам. Дозы этих лекарств обычно такие же, как те, что используются для лечения обсессивно-компульсивных расстройств, по мнению авторов обзора, близко стоящих к гемблингу (2003 г.). Стабилизаторы настроения
Есть сообщения о положительном влиянии карбамата лития у игроманов с аффективными нарушениями (1980 г.) и карбамазепина (1994 г.). Теоретически видят пригодными амитриптилин и дивалпроекс (2000 г.). Другие препараты
Исследованиям влияния на игроманов подвергается атипический антипсихотик оланзапин (2000 г.). Теоретически пригодным видят употребляемый при алкогольной зависимости ondasetron, избирательный антагонист рецепторов серотонина (SSRA) (2000 г.). Упоминается бупропион, модулятор норэпинефрина и допамина, действующий (по неясным пока механизмам) на влечение при никотиновой зависимости. Исходя из сходства импульсивных характеристик игроманов с таковыми у лиц с дефицитом внимания, для лечения числят пригодным метил-фенидат. И наконец, из соображений экспериментально полученного сходства мозговой активности игроманов и кокаинистов на роль “антигемблингового” лекарства пробовался ГАМК-агонист и мышечный релаксант баклофен (2001 г.). Результаты лечения
Один психотерапевт и психиатр в частной беседе назвал игроманию “кошмаром для психотерапевта”, имея в виду плохой прогноз.
Как правило, терапия проводится комплексная, поэтому выделить чистые результаты, например, психофармакологических вмешательств крайне сложно. Качественных работ на эту тему для данного обзора добыть не удалось.
Приведем лишь некоторые цифры, взятые из работ, выполненных по “золотому стандарту” (РКИ, база данных кокрановской библиотеки. Январь 2000 г.; подробности на сайте). Они касаются таких видов психологической терапии, как “Образная десенсибилизация”; “Образная релаксация”; “Выработка отвращения”; “Экспозиционная терапия in vivo”; “Восприятие контроля”; “Когнитивно-поведенческая терапия” и их сочетания.
Цифры достигнутой ремиссии колебались от 10 до 93% в конце первого месяца лечения и снижались до диапазона от 20 до 78% к концу терапии в течение года. Цифры трудны для интерпретации в силу малочисленности выборок (самая большая – n=120) и в силу социального отбора идущих на лечение (см. раздел “Вместо заключения”). Игромания как предмет научного исследования (вместо обсуждения)
В редакционной статье журнала по вопросам гемблинга (JGI – Journal of Gambling Issues; editorial “Conceptual challenges from pathological gambling” JGI Issue 14, Sept. 2005 http://www.camh. net/egambling/issue14/pdf/jgi_14_intro.pdf)приводится перечень проблем, которым бросает вызов феномен игромании. Они сформулированы в виде риторических вопросов и позволяют взглянуть на гемблинг с “высоты птичьего полета”. Вот они в кратком изложении с нашими комментариями:
1. Взаимоотношение игромании с проблемой пагубных пристрастий (зависимостей – addictions).
Если гемблинг является пагубным пристрастием, подобно алкоголизму, то он уводит нас от проблемы механизмов действия неких “химических веществ” per se и обращает к проблеме психологической зависимости (в наркологии биологическая зависимость от некого субстрата, которая легко снимается рядом дезинтоксикационных мер, давно не считается основной против плохо поддающейся лечению зависимости психологической. – Н.З.). Мы вынуждены признать, что психологическая зависимость способна порождать “синдром отмены” – абстиненцию. Здесь проблема гемблинга смыкается с другими формами патологических зависимостей (“покупательством”, компульсивным обжорством, курением, рискованными авантюрами другого рода и т.д.), которые, кстати, также имеют свои, если можно так выразиться, “здоровые аналоги”. Однако выбор пристрастия строго избирателен. При сочетании разных форм зависимостей по меньшей мере существует выбор “доминирующего” порока. Одни виды порока в большей степени влекут за собой отдаленные последствия (e.g. рак, при курении), тогда как другие вначале влекут скоротечные последствия (e.g. утрата денег, автомобильные аварии при алкоголизме). Будущее исследований, призванных сосредоточить внимание как на общности, так и на различии разных зависимостей, автор видит в изучении непатологического гемблинга.
2. Проблема понятия болезни
Считать ли гемблинг болезнью? По мнению автора, он представляет собой “болезнь”, которая не влечет за собой органических или прямых физиологических последствий (таковые могут стать следствием сопутствующего игромании хронического стресса). Гемблинг же ведет к массивным социальным или психологическим нарушениям.
3. Вызов концепции “свободы воли”
Как можно свободного в своих решениях человека вовлечь в патологическую игру? Как игра приводит к проблемам? Одно дело, если речь идет о веществах, влияющих на деятельность мозга (т.е. потенциально подавляющих “свободу воли”). Были попытки объяснять “гипнотическое” влияние гемблинга вращением рулетки и мельканием ее спиц. Но как быть с другими, немеханическими видами игры? Автор рассматривает гемблинг как результат двух способов психических операций. Первый, полный препятствий, применяется в незнакомых, новых ситуациях, второй – автоматизированная стратегия, применяемая в знакомых ситуациях. Так, в языке мы не задумываемся над нюансами слов, воспринимая их автоматически, но мы можем попытаться, уже с определенным усилием, осмысливать совершенно незнакомое слово или странный синтаксис. Если вам предлагают определить, какого цвета слово “желтый”, написанное красными чернилами, мыслительный процесс идет (в большинстве случаев) по накатанному пути и смысл слова доминирует (эффект Stroop). Гемблинг, являясь “наученным” процессом, автоматизируется, и сознанию крайне сложно преодолеть сопротивление, чтобы осмыслить его критически. В будущем мы могли бы изучить процесс автоматизации “гемблингового поведения”, чтобы понять, как оно возникает, как его предотвратить и как можно дезавтоматизировать мозг.
4. Проблема дефиниции
Собственно гемблинг ясно не определен. Например, страхование (небольшое вложение для защиты от большой потери) является одной из форм гемблинга или нет?. 30% жителей Онтарио не считают лото формой гемблинга. Весьма нелегкое дело определить, когда страсть к игре переходит в патологическую форму. Выявляются лица, у которых гемблинг имел переходную к патологической форму. Не говорит ли это о неком континууме расстройства? Усредненные оценки всегда оставляют возможность ошибки измерения; сама техника измерений несовершенна, особенно велик риск ошибки при дискретных оценках типа “да/нет”, используемых в большинстве измерений. Все это отсылает нас или к проблеме точности измерений, или вновь к проблеме изучения нормального гемблинга.
5. Проблемы “ответственности”
Если некто патологически пристрастен к игре, ответствен ли он за свои поступки? Автор полагает, что здесь можно говорить об ограниченной (частичной) вменяемости (shared responsibility). Маркетинговая политика производителей “игровых услуг“ (и не только игровых. – Н.З.) противоположена политике информирования публики о возможном вреде предлагаемого занятия Например, во всех игорных заведениях, как правило, отсутствуют часы и окна, что не позволяет игрокам ориентироваться во времени.. Таким образом, ответственность частично ложится на производителей услуг, чью деятельность как следствие требуется ограничить сводом более жестких правил и законов.
6. Проблемы юрисдикции и владельцев игрового бизнеса. Кто отвечает за контроль над игровым процессом? Особенно если речь идет об Интернете. Здесь сталкиваются вопросы получения налоговых прибылей государством, установления правил и законов, к которым примыкает проблема коррупции, т.е. налицо конфликт интересов. По некоторым данным (Гемблинг: наиболее перспективный вид бизнеса в рунете, КОНТРИГРА НОЯБРЬ 2004. см. сайт: www.countergame.ru/where2play/anna%20.pdf), оборот среднего российского казино оценивается в 500 тыс. дол. США в месяц..
7. Проблема рациональности выбора и понятия “развлечение”
Игромания нередко рассматривается как нечто совершенно иррациональное. Однако непатологические виды игры также могут выглядеть совершенно иррационально. Разумно ли покупать лотерейные билеты? Любое другое хобби не менее разорительно. Человек, тратящий массу денег на кино, не рассчитывает что-либо выиграть. Что более рационально, кино или игра в лотерею? Нынешние исследования в большей степени посвящены выявлению симптоматики патологической игромании и почти не касаются психологии здорового или непатологического гемблинга [здесь невольно вспоминается высказывание польского психиатра Анжея Якубика, писавшего, что психиатры охотно высказываются об изменениях личности, не имея никаких, кроме молчаливо принятых и расплывчатых, представлений о личности нормальной… – Н.З. (А.Якубик, Истерия. М.: Медицина, 1982)].
8. Вызов нашему способу рассуждать о биологии
То, что гемблинг вызывает биологические изменения, не означает, что он имеет биологические причины. Несмотря на то что патологический гемблинг имеет некоторые генетические основы и нарушение системы “подкрепления” (условных рефлексов), факты говорят о том, что, подобно другим пагубным пристрастиям, гемблинг представляет собой “обученное” расстройство. Главное в гемблинге сам опыт игры. Он включает, в частности, механизмы периодического положительного подкрепления в виде выигрыша. Научение – нейрологический процесс. Каждый раз освоение относительно сильных новых навыков влечет повреждение различных нейрональных путей. Будущие успехи в понимании гемблинга будут в понимании масштабов изменения мозга под влиянием опыта игры.
9. Вызовы концепции эволюции
Наш мозг приобрел способность попадать в зависимость от пагубных пристрастий. Как это произошло? В природе не существует аналога игромании. Автор полагает, что в процесс попадания в зависимость мозг должен вовлекать более древние, архетипические механизмы привыкания. Он должен быть связан с процессами, формирующими прочные межиндивидуальные связи (например, спаривание) или с процессами, которые мы осваиваем, запасая пищу для еды. Оба процесса (спаривание и еда) тесно связаны с эволюционно важной целью – выживанием, и оба имеют свои формы патологических пристрастий (обжорство и неуемный секс). Эволюционные цели готовности впадать в пристрастия – интересный аспект будущих исследований, способный пролить свет на вопросы лечения. Таблица 2. Рандомизированные контролируемые исследования по психофармакологическому лечению гемблинга (цит. по Hollander, 2006)
| Препарат (торговое название) | Авторы | Дизайн/ длительность | Размер выборки | Суточные дозировки, мг | Средние суточные дозировки (±SD), мг | Результат |
| СИОЗС | ||||||
| Феварин (Fluvoxamine) | Hollander исоавт., 2000b | Перекрестное, 16 нед (по 8 нед каждый, активный препарат/плацебо), 1-я неделя вводного периода с плацебо | 15 включены, 10 закончили лечение | 100–250 | 195 (±50) | Из 10 завершивших исследование 7 дали отклик на лечение по PG-CGI иPG-YBOCS; Fluvoxamine был эффективнее плацебо, особенно в конце16-й недели |
| Феварин (Fluvoxamine) | Blanco исоавт., 2002 | Параллельное, 6 мес | 32 включены, 13 закончили лечение (3 fluvoxamine и l0 плацебо) | 200 | 200 | Статистически значимых отличий Fluvoxamine от плацебо в целом не получено. Исключение – мужчины и лица молодого возраста |
| Паксил (Paroxetine) | Kim и соавт., 2002 | Параллельное, 8 нед, 1-я неделя вводного периода с плацебо | 53 включены, 41 закончил лечение(20 paroxetine и 21 плацебо) | 20–60 | 51,7 (±13,1) | Группа получавших paroxetine статистически значимо опережала группу плацебо по CGI |
| Паксил (Paroxetine) | Grant исоавт., 2003 | Параллельное, 16 нед | 76 включены, 45 закончили лечение (21 paroxetine и 24 плацебо) | 10–60 | 5,9 (±8,3) | Paroxetine не отличался от плацебо. Отмечен высокий уровень отклика на плацебо |
| Опиоидные антагонисты | ||||||
| Налтрексон (Naltrexone) | Kim и соавт., 2001a | Параллельное, 12 нед, 1-я неделя вводного периода с плацебо | 89 включены, 45 закончили лечение (20 naltrexone и 25 плацебо) | 50–250 | 188 (±96) | Naltrexone статистически значимо улучшал состояние по сравнению с плацебо по CGI и G-SAS |
| Mood stabilizers Lithium carhpnate SR (Lithobid SR) | Hollander исоавт., 2002 | Параллельное, 10 нед | 40 больных биполярного спектра включены, 29 закончили лечение (12 lithium и 17 плацебо) | 300–900 | Не сообщается | Lithium статистически значимо улучшал состояние по сравнению с плацебо по CGI, PG-YBOCS, и CARS-M 11 из 12 респондеров закончили курс лечения |
| Антипсихотики | ||||||
| Оланзапин (Zyprexa) | Rugle, 2000 | Параллельное, 7 нед | Включены 23 игрока в видеопокер, 21 закончил лечение (9 olanzapine и 12 плацебо) | 10 | 10 (±0) | Olanzapine статистически значимо не отличался от плацебо |
| Примечание. CARS-M (Сlinician-Administered Rating Scale for Mania) – шкала измерения выраженности маниакального состояния, применяемая клиницистом; CGI (Clinical Global Impressions Scale) – шкала общего клинического впечатления; G-SAS (Gambling Symptom Assessment Scale) – шкала оценки выраженности признаков гемблинга; PG-CGI (pathological gambling version of the Clinical Global Impressions Scale) – шкала общего клинического впечатления, приспособленная для оценки игромании; PG-YBOCS (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale modified for pathological gambling) – шкала Yale-Brown для оценки обсессивно-компульсивных расстройств, модифицированная для оценки игромании; SSRI – СИОЗС. | ||||||
Вместо заключения
Игромания многолика по ее происхождению. Думется, что существует огромная пропасть между, если можно так выразиться, “экзистенциальным” игроманом, окутанным растиражированным романтизмом “красивого” капиталистического образа жизни, и бегущим от реальности, жалким депривированным подростком, предпочитающим виртуальный мир компьютерной игры враждебной и опасной действительности Этот тип зависимости в его некоммерческом варианте в данном обзоре не рассматривался..
Соблазнительна попытка найти биологические основы расстройства. Были и экзотические случаи. Так, газеты растиражировали позднее неподтвержденные данные, что агонист допамина (АД) dihydrochloride (Pramipexole), препарат, применяемый для лечения паркинсонизма, в качестве побочного действия вызывает… гемблинг (нередкое для медицины желание установить связь явлений по принципу post hoc ergo propter hoc; путаница в различных уровнях движения материи: непонимание того, что некое вещество, имеющее локальное приложение в головном мозге человека, не может вызывать личностно-значимое расстройство). Работу проводили с участием 6 больных: в 4 случаях, кроме гемблинга, встретились гиперсексуальность, патологическое покупание вещей (“байинг“ – от англ. to buy – покупать), патологическое пристрастие к порнографии, сексуальная расторможенность и пищевые расстройства. Красиво говорилось о “гедонистической дизрегуляции гомеостаза”. Альтернативным же объяснением стало побочное к АД гипоманиакальное или маниакальное состояние изученных больных. Указано, однако, что связь с АД полностью отвергать нельзя [WAGER – Worldwide Addiction Gambling Education Report January 18, 2006; 11 (1)]. На мой взгляд, эти данные говорят лишь в пользу общего патогенеза различных зависимостей.
То, что любые формы патологии, в том числе приобретенные, имеют некое, разной степени выраженности биологическое основание – трюизм. В конце концов, без биологического тела (организма), функционирование которого во многом подчиняется биологическим законам, вообще не бывает ни психической, ни экзистенциальной патологии.
Поиск биологического лечения представляется не очень продуктивными. Неудачи на этом пути обычно компенсируют репрессивными социальными мерами (“недобровольная госпитализация”, лечебно-трудовые профилактории (ЛТП), лепрозории и пр.), которые в своих крайних выражениях выглядят весьма зловеще: “нет человека – нет проблемы”. Представляется, что в практическом плане биологическая составляющая может быть интересной для выделения групп риска и при очевидной сочетанности гемблинга с психиатрическими заболеваниями (именно там и достигается наибольший лечебный эффект). Таким образом, проблема смещается к психологии. Однако (не говоря уже о почти полной неразработанности вопроса о связи биологической предиспозиции с психологическими воздействиями, формирующими на этой основе социальные пороки) многие имеющиеся на сегодня психологические концепции игромании малоразработаны и нуждаются в экспериментальной проверке. Очевидно, что у игромана нарушена способность произвольно контролировать влечения. Уязвимой, однако, выглядит попытка найти переход непатологического гемблинга в зависимость. Здесь та же сложность, что и, в некотором смысле, “обратной” проблеме – превращения обезьяны в человека. В былые времена, когда эта тема была в почете, в качестве объяснения обычно употреблялось слово “постепенно”, что было удачно названо историком и философом Б.Ф.Поршневым “кокетливой улыбкой теологии в адрес материализма” [Б.Ф.Поршнев. О начале человеческой истории (проблемы палеопсихологии). М.: Мысль, 1974].
Возможно, что игромания как проблема – в значительной степени социальное расстройство, которое даже в большей мере, чем другие пороки (алкоголизм, например), является порождением рыночных отношений и развитием свободных телекоммуникаций (в связи с этим интересно было бы получить данные о числе игроманов в странах с тоталитарными режимами, где, несмотря на это, есть Интернет или хотя бы компьютеры). Понятно, что из популяции рекрутируются в игроки сначала те, кто имеет конституциональную предрасположенность, реализация которой пока не очень понятна. Поэтому наивным выглядит желание искоренить или хотя бы существенно уменьшить игроманию медицинскими или психологическими средствами. Государству, а тем более частным владельцам игорного бизнеса, в конце концов, выгодно иметь группы населения, предающиеся тем или иным порокам (они имеют прямые или непрямые доходы в виде налогов). Конечно, хочется соблюсти при этом “невинность” – т.е. сохранить этих людей еще и для общественно полезной жизни, а коли это не удается – сначала лечить их (давая работу целым социальным группам целителей), а потом, как показывает исторический опыт внедрения различных социальных благодеяний, наказывать тех, кто не лечится… В советское время государство одной рукой спаивало, а другой наказывало свой народ. Сейчас, когда человека уже нельзя заставить работать подневольно (ЛТП), наказание в большей степени носит вторичный характер (за растраты, воровство, разбой и т.п. для добывания затем проигрываемых денег).
Возможно, что наказывать следует сначала тех, кто предлагает возможности для реализации дурных наклонностей и делает это, фарисейски прикрываясь словами о “свободном выборе”. Игорных заведений в России нет разве что при церквях (напротив храмов – есть…). Контролируя их количество, государство сможет поддерживать равновесие в процессе “размножения” игроманов, подобно тому, как контроль над поголовьем диких животных, конкурирующих за пищевые источники, позволяет стабилизировать численность их популяций. Было же показано (А.В.Немцов. Алкогольная смертность в России, 1980–90-е годы. М., 2001), что резкое ограничение производства и продажи спиртного в горбачевское время при всей нелепости проведения компании дало резкое снижение смертности, связанной с потреблением алкоголя. Здесь уместно сказать еще и о том, что в выборе техник (как государственного, так и индивидуального масштаба) нельзя недооценивать жесткость некоторых поведенческих по сути вмешательств, особенно на этапе “перехода” от социального гемблинга к психологическому.
Для лучшего понимания феномена игромании с социальной точки зрения интересно было бы сравнить ее распространенность в обществах с разными релиавнить ее распространенность в обществах с разными религиозно-философскими идеологическими системами.
Вполне вероятно, что некая популяция, биопсихологически предрасположенная к различным типам зависимостей, всего лишь “перетекает” из одних влечений в другие, по мере того как социальное окружение создает для них места реализации опасных наклонностей и позволяет им эти ниши “занять” (курильни опиума, пивные, казино и пр.); порой они “растекаются” сразу по многим из них. В итоге их безрадостная судьба – отражение социального отбора. (Можно даже вообразить кощунственное: их возвращение в общество выгодно только в том случае, если у них еще остались деньги для игры или покупки наркотиков…)
Мне возразят, что помимо перечисленных социальных проблем есть еще и проблемы индивидуальные (разбитые семьи, разоренные игроки, самоубийства, наконец), которые надо решать. Безусловно, это так. Однако кто приходит к целителю? Ответа на этот вопрос в работах по гемблингу мне найти не удалось. Есть все основания полагать, что, как и при алкоголизме, ничтожная часть желающих излечиться и столь же ничтожная, сколь терапевтически безнадежная часть тех, кого с разной степенью принуждения привели туда третьи лица. Отсюда процент исцелений должен был бы выводиться (или, когда он заявлен как несомненный успех, по меньшей мере осмысливаться) с поправкой на предшествующий лечению социальный отбор.
Наивным выглядит и намерение найти надежное медицинское или психологическое средство (методику и пр.) для исцеления отдельных игроманов. Мы, очевидно, вынуждены будем довольствоваться тем, что имеем: лечить тех, кто к нам пришел, доступными на сегодня методами. Последние, несомненно (как любые виды вмешательств кого-либо во что-либо), должны пройти проверку по методике СКИ со слепым контролем.
